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作者：戈烽 |
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VATS优于传统的开胸术式：可清晰观察到肺尖和肺底，但VATS全肺切除只是一种新的手术入路，而不能算是一种新的手术方式。因此，VATS全肺切除的手术适应证与传统术式相同。统计目前的肺切除适应证：约80%为早期、原发肺癌，20%为肺转移癌、肺良性病变（如：支气管扩张、耐药肺结核等），对于原发性肺癌，目前国际上普遍采用包括纵隔镜的术前分期，并严格掌握手术适应证。
不能耐受单肺通气者为VATS全肺切除的绝对禁忌证，有报告认为大于4cm的肿瘤不适于VATS全肺切除，这到不是由于切除技术问题，而是切除后标本的取出也必须做开胸切口，因此失去微创的意义。由于胸膜粘连而放弃手术的情况并不多见，一旦进入正确的解剖层次，VATS可顺利分离胸膜粘连。再次VATS手术已有报告，故以前做过开胸手术已不再是绝对禁忌证，叶间裂粘连对于VATS肺叶切除是一个挑战，但是有经验的术者是可以完成手术的。
胸腔镜及常规器械
胸腔镜用超声刀
肺抓钳
开胸常规器械
全麻，双腔气管插管，术中单肺通气。患者侧卧位，手术台在乳头水平屈曲30o，开胸小切口一般也选在此水平，可采用软组织牵开器牵开切口，并应注意胸腔镜的位置，胸腔镜一般放置在腋中线或腋前线第七或第八肋间，这要依据病人的体形和病变部位而定，摆放胸腔镜的基本原则是：应保证其可观察到胸膜腔的各部位、术者可直接观察到监视器。
如果没有禁忌证，在第四肋间做一前外侧小开胸切口（一般6～8cm长），该切口的优点有：最小限度地损伤背阔肌，前锯肌的分离可延肌纤维方向牵开；可直接显露肺门；前肋间隙较后肋间隙为宽，便于标本取出。对于女性患者，可做乳腺下缘皮肤切口。在腋后线第七或八肋间放置抓钳戳卡，经小切口和戳卡各放入一把抓钳，探查胸腔和肺病变，应注意探查有无术前检查遗漏的卫星灶、纵隔、肺门淋巴结等。
与腹腔镜手术不同，胸腔镜一般难以指诊，而指诊是发现<0.5cm的肺实质内结节的重要手段，只能通过开胸的小切口指诊，将肺向前牵拉，可指诊大部分肺组织，在辅助器械探查，一般均可得到满意的探查结果。
经小切口用传统的Metzenbaum剪刀和DeBakey抓钳锐性分离肺门，用sponge holding抓钳适当牵引肺组织，显露术野。如果肺与胸壁或纵隔有粘连，应在分离肺门前先分离粘连，以使肺充分游离。分离充分的叶间裂，对于游离肺门也很有益。如果叶间裂分离完全或接近完全，可锐性分离脏胸膜，再用剥离子钝性推分肺组织，以显露肺动脉。如果叶间裂不完全，可用monopolar diathermy钳分离肺组织并止血。
与传统开胸术式一样游离肺动脉，用直角钳掏过肺动脉，套入粗牵引线，轻柔牵拉牵引线，并小心剥离血管周围软组织。充分游离肺动脉后，选择放入直线切割缝合器（Endo-GIA 30V）的适当部位，需要角度适宜，通常是经腔镜戳卡放入GIA，腔镜改放在小切口处，用GIA横断肺动脉。适当的牵引肺组织以充分显露肺动脉是切断肺动脉的关键。经小切口用打结器结扎肺动脉或其分支，也是经常采用的、较为经济的方法。较多地采用血管夹处理肺动脉分支可能会影响进一步操作，特别是妨碍GIA。有报告称肺门组织用GIA直接切断，而不需仔细解剖分离肺血管。
切断叶支气管的GIA多选用高1.5 mm的Endo-GIA 30，而切断主支气管多选用需手工操作的2 mm高的Roticulator 30或TLH 30。支气管断端的严密性用35cm气道压测试有无漏气。游离下肺韧带常较为困难，主要是术者观察的角度和器械的操作不适很适合，故有人选用180o腔镜，笔者习惯采用超声刀游离，较为安全快速。下肺静脉和上肺静脉的游离、切断同肺动脉。
标本的取出要注意伤口的保护，避免肿瘤细胞种植，有报告认为：瘤体小于4cm，不需要肋骨牵开器即可取出肺叶或全肺标本。用温盐水冲洗胸腔，如果发现支气管残端漏气或肺血管出血，经小切口修补。最后，在血管和支气管残端喷生物蛋白胶。
VATS全肺切除并不适合于所有病人和医师，特别是手术医师，在全肺切除前应具有丰富的VATS经验。
虽然在VATS过程中难以用手触诊，但有经验的术者仅凭指尖或器械即可获得探查所需的信息。笔者很少用VATS切除恶性病例。
长的笨重器械不适合游离肺门，且会影响术者的感觉。可采用传统的器械，因为新手多习惯了这些器械，可避免不必要的风险。
肺门游离的顺序因病人而异，可先游离下肺韧带和下肺静脉，再游离肺动脉。
VATS全肺切除很少见严重并发症，最为致命的并发症是肺血管大出血，主要原因是GIA器械故障、游离肺血管失误、粗暴牵拉肺组织等，如遇此并发症，应立即中转开胸、止血。肺叶切除最常见的并发症是持续漏气、肺膨胀不全，这主要是游离叶间裂不当所造成。VATS术后肿瘤种植也有报告，主要通过改良手术技巧、避免粗暴操作、常规伤口保护、充分冲洗胸腔来预防。
目前VATS全肺切除术已逐步成熟，手术技术更趋安全、快速，其微小创伤、病人术后的疼痛轻、恢复快、保护术后肺功能等，都明显优于传统术式，对于有选择的病例可取代传统的开胸术式。对于高龄、体弱者，增加了手术切除病变的机会，VATS切除早期肺癌的中、远期随诊疗效较佳，即使不明显优于开胸术式，至少也是可以接受的，这与VATS术后较好地保存了免疫功能有关。